Format di supporto Screening di Valutazione di Incidenza per Piani/Programmi/Progetti/Interventi/Attività PROPONENTE	
Oggetto P/P/P/I/A:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

•	Piano/Programma (definizione di cui all’art. 5, comma 1, lett e) del D.lgs. 152/06)
•	Progetto/intervento (definizione di cui all’art. 5, comma 1, lett g) del D.lgs. 152/06)
Il progetto/intervento ricade nelle tipologie di cui agli Allegati II, Il bis, III e IV alla Parte Seconda del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.
•	Si  indicare quale tipologia: ……………………………………………………………………………………………………………..
•	No
Il progetto/intervento è finanziato con risorse pubbliche?
•	Si  indicare quali risorse: ………………………………………………………………………………………………………..……..
•	No
Il progetto/intervento è un'opera pubblica?
•	 Si  
•	No

•	Attività (qualsiasi attività umana non rientrante nella definizione di progetto/intervento che possa avere relazione o interferenza con l'ecosistema naturale)

•	PROPOSTE PRE-VALUTATE (VERIFICA DI CORRISPONDENZA)	
Tipologia P/P/P/I/A:	•	Piani faunistici/piani ittici
•	Calendari venatori/ittici
•	Piani urbanistici/paesaggistici
•	Piani energetici/infrastrutturali
•	Altri piani o programmi……………………………………………………………………………………
•	Ristrutturazione / manutenzione edifici DPR 380/2001
•	Realizzazione ex novo di strutture ed edifici
•	Manutenzione di opere civili ed infrastrutture esistenti
•	Manutenzione e sistemazione di fossi, canali, corsi d’acqua
•	Attività agricole
•	Attività forestali
•	Manifestazioni motoristiche, ciclistiche, gare cinofile, eventi sportivi, sagre e/o spettacoli pirotecnici, eventi/riprese cinematografiche e spot pubblicitari etc.
•	Altro (specificare) …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………	
Proponente:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
SEZIONE 1 - LOCALIZZAZIONE ED INQUADRAMENTO TERRITORIALE	
Regione: ……………………………………………………….
Comune: ……………………………………………………….  Prov.: …………………...
Località/Frazione: ……………………………………………………………………………
Indirizzo: …………………………………………………………………………………………	      Contesto localizzativo
•	Centro urbano
•	Zona periurbana
•	Aree agricole
•	Aree industriali
•	Aree naturali
•	………………………………..	
Particelle catastali:                          (se utili e necessarie)					
					
Coordinate geografiche:        (se utili e necessarie)
S.R.: …………………………….	LAT.						
	LONG.						
Nel caso di Piano o Programma, descrivere area di influenza e attuazione e tutte le altre informazioni pertinenti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
SEZIONE 2 – LOCALIZZAZIONE P/P/P/I/A IN RELAZIONE AI SITI NATURA 2000	
SITI NATURA 2000 	
SIC	cod.	IT _ _ _ _ _ _ _	denominazione	
		IT _ _ _ _ _ _ _		
		IT _ _ _ _ _ _ _		
ZSC	cod.	IT _ _ _ _ _ _ _	denominazione	
		IT _ _ _ _ _ _ _		
		IT _ _ _ _ _ _ _		
ZPS	cod.	IT _ _ _ _ _ _ _	denominazione	
		IT _ _ _ _ _ _ _		
		IT _ _ _ _ _ _ _		
E' stata presa visione degli Obiettivi di Conservazione, delle Misure di Conservazione, e/o del Piano di Gestione e delle Condizioni d'Obbligo eventualmente definite del Sito/i Natura 2000?	  Si      No
Citare, l’atto consultato: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..	
2.1 - Il P/P/P/I/A interessa aree naturali protette nazionali o regionali?
  Si      No	Aree Protette ai sensi della Legge 394/91: EUAP _ _ _ _ _  _   ……………………………………………………………………….…..………………………………… 
Eventuale nulla osta/autorizzazione/parere rilasciato dell’Ente Gestore dell’Area Protetta (se disponibile e già rilasciato): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
2.2 - Per P/P/P/I/A esterni ai siti Natura 2000:	
-	Sito cod. IT _ _ _ _ _ _ _  distanza dal sito:  ……………………………. ( _ metri)
-	Sito cod. IT _ _ _ _ _ _ _  distanza dal sito:  ……………………………. ( _ metri)
-	Sito cod. IT _ _ _ _ _ _ _  distanza dal sito:  ……………………………. ( _ metri)

Tra i siti Natura 2000 indicati e l’area interessata dal P/P/P/I/A, sono presenti elementi di discontinuità o barriere fisiche di origine naturale o antropica (es. diversi reticoli idrografici, centri abitati, infrastrutture ferroviarie o stradali, zone industriali, etc.)??                                                                                      
                                                                                                                             Si      No
Descrivere: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
SEZIONE 3 – SCREENING MEDIANTE VERIFICA DI CORRISPONDENZA DI PROPOSTE PRE-VALUTATE 	
Si richiede di avviare la procedura di Verifica di Corrispondenza per P/P/P/I/A pre-valutati?
 Si      No      
	
PRE-VALUTAZIONI – per proposte già assoggettate a screening di incidenza 	
PROPOSTE PRE-VALUTATE: 
Si dichiara, assumendosi ogni responsabilità, che il piano/progetto/intervento/attività rientra ed è conforme a quelli già pre-valutati da parte dell’Autorità competente per la Valutazione di Incidenza, e pertanto non si richiede l’avvio di uno screening di incidenza specifico?
(n.b.: in caso di risposta negativa (NO), si richiede l’avvio di screening specifico)	

•	SI
•	NO	Se, Si, esplicitare in modo chiaro e completo il riferimento all’Atto di pre-valutazione nell’ambito del quale il P/P/P/I/A rientra nelle tipologie assoggettate positivamente a screening di incidenza da parte dell’Autorità competente per la V.Inc.A:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
SEZIONE 4 – DESCRIZIONE E DECODIFICA DEL P/P/P/I/A DA ASSOGGETTARE A SCREENING	
RELAZIONE DESCRITTIVA DETTAGLIATA DEL P/P/P/I/A	
(n.b.: nel caso fare direttamente riferimento agli elaborati e la documentazione presentati dal proponente)

	
4.3 - Documentazione: allegati tecnici e cartografici a scala adeguata                                                                             (barrare solo i documenti disponibili eventualmente allegati alla proposta)	

•	File vettoriali/shape della localizzazione dell’P/P/P/I/A
•	Carta zonizzazione di Piano/Programma
•	Relazione di Piano/Programma
•	Planimetria di progetto e delle eventuali aree di cantiere
•	Ortofoto con localizzazione  delle aree di P/I/A e eventuali aree di cantiere
•	Documentazione fotografica ante operam	
•	Eventuali studi ambientali disponibili
•	Altri elaborati tecnici: ……………………………………………………………………….
•	Altri elaborati tecnici: ……………………………………………………………………….
•	Altri elaborati tecnici: ……………………………………………………………………….
•	Altro: ……………………………………………………………………….
•	Altro: 
……………………………………………………………………….	
4.2 - CONDIZIONI D’OBBLIGO (n.b.: da non compilare in caso di screening semplificato o in caso di non adozione delle condizioni d’obbligo)	Se, Si, il proponente si assume la  piena responsabilità dell’attuazione delle Condizioni d’Obbligo riportate nella proposta.
Riferimento all’Atto di individuazione delle Condizioni d’Obbligo: ………………………………………………………………………………………………………………	Condizioni d’obbligo rispettate:
•	………………………………………
•	……………………………………..
•	……………………………………..
•	……………………………………..
•	……………………………………..
•	……………………………………..	

Il P/P/P/I/A è stato elaborato ed è conforme al rispetto della Condizioni d’Obbligo?
•	Si 
•	No
			
	Se, No, perché: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
SEZIONE 5 - DECODIFICA DEL PIANO/PROGETTO/INTERVENTO/ATTIVITA’                                                                                      (compilare solo parti pertinenti)	
È prevista trasformazione di uso del suolo?	•	SI	•	NO	•	PERMANENTE	•	TEMPORANEA	
Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Sono previste movimenti terra/sbancamenti/scavi?	•	SI
•	NO	Verranno livellate od effettuati interventi di spietramento su superfici naturali?	•	SI
•	NO	
Se, Si, cosa è previsto: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………	
Sono previste aree di cantiere e/o aree di stoccaggio materiali/terreno asportato/etc.?
•	SI
•	NO	Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………	
È necessaria l’apertura o la sistemazione di piste di accesso all’area?	•	SI
•	NO	Le piste verranno ripristiniate a fine dei lavori/attività?	•	SI
•	NO	
Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	Se, Si, cosa è previsto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
È previsto l’impiego di tecniche di ingegneria naturalistica e/o la realizzazione di interventi finalizzati al miglioramento ambientale?
 Si      No     	Se, Si, descrivere: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Specie vegetali	E’ previsto il taglio/esbosco/rimozione di specie vegetali?
•	SI
•	NO	Se, SI, descrivere: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….	
La proposta è conforme alla normativa nazionale e/o regionale riguardante le specie vegetali  alloctone e le attività di controllo delle stesse (es. eradicazione)?
•	SI
•	NO	Sono previsti interventi di piantumazione/rinverdimento/messa a dimora di specie vegetali?
•	SI
•	NO

Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Indicare le specie interessate: ………………………………………………………………..	
Specie animali	La proposta è conforme alla normativa nazionale e/o regionale riguardante le specie animali alloctone e la loro attività di gestione?
•	SI
•	NO	Sono previsti interventi di controllo/immissione/ ripopolamento/allevamento di specie animali o attività di pesca sportiva?
•	SI
•	NO
•	
Se, Si, cosa è previsto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Indicare le specie interessate: ………………………………………………………………..	
Mezzi meccanici	Mezzi di cantiere o mezzi necessari per lo svolgimento dell’intervento	
•	Pale meccaniche, escavatrici, o altri mezzi per il movimento terra:
•	Mezzi pesanti (Camion, dumper,  autogru, gru, betoniere, asfaltatori, rulli compressori):
•	Mezzi aerei o imbarcazioni (elicotteri, aerei, barche, chiatte, draghe, pontoni):	…………………….…………….	
			…………………………….…….	
			………………………………….	
Fonti di inquinamento e produzione di rifiuti	La proposta prevede la presenza di fonti di inquinamento (luminoso, chimico, sonoro, acquatico, etc.)  o produzione di rifiuti?
•	SI
•	NO
	La proposta è conforme alla normativa nazionale e/o regionali di settore?
 SI     NO
Descrivere: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Interventi edilizi	
•	Permesso a costruire
•	Permesso a costruire in sanatoria
•	Condono
•	DIA/SCIA
•	Altro …………………………………	Estremi provvedimento o altre informazioni utili:
………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Per interventi edilizi su strutture preesistenti 
Riportare il titolo edilizio in forza al quale è stato realizzato l’immobile e/o struttura oggetto di intervento			
Manifestazioni	
•	Numero presunto di partecipanti:
•	Numero presunto di veicoli coinvolti nell’evento (moto, auto, biciclette, etc.):
•	Numero presunto di mezzi di supporto (ambulanze, vigili del fuoco, forze dell’ordine, mezzi aerei o navali):
•	Numero presunto di gruppi elettrogeni e/o bagni chimici:		
Per manifestazioni, gara, motoristiche, eventi sportivi, spettacoli pirotecnici, sagre, etc.			

Attività ripetute	Descrivere: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..…………………………………………………………………
Possibili varianti - modifiche: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Note: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..	
L’attività/intervento si ripete annualmente/periodicamente alle stesse condizioni?
   Si      No     		
La medesima tipologia di proposta ha già ottenuto in passato parere positivo di V.I.?
 Si      No
Se, Si, allegare e citare precedente parere in “Note”.		
SOLUZIONI PIANIFICATORIE E PROGETTUALI VOLTE ALLA RIDUZIONE DEGLI IMPATTI NEGATIVI SULL’INTEGRITA’ DEL SITO	
 periodo di realizzazione dei lavori rispetto ai periodi sensibili delle specie 
 delocalizzazione di alcune attività di cantiere
•	mantenimento di distanze minime da ecosistemi con habitat e specie 
 
•	riduzione dei fattori di impatto (polveri e rumori) in fase di esercizio	

Descrizione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ubicazione……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Dimensioni ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cronologia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
	
SEZIONE 6 - CRONOPROGRAMMA AZIONI PREVISTE PER IL P/P/P/I/A	
Descrivere: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
Leggenda:
•	……………………………………………………..
•	………………………………………………..…..
•	………………………………………………..…..
•	………………………………………………..…..
•	………………………………………………..…..
•	………………………………………………..…..

Anno: ____	
Gennaio	
Febbraio	
Marzo	
Aprile	
Maggio 	
Giugno	
Luglio	
Agosto	
Settembre	
Ottobre	
Novembre	
Dicembre	

1° sett.	

	

	

	

	

2° sett.	

	

	

	

	

3° sett.	

	

	

	

	

4° sett. 	

	

	

	

	

	

	

	

	

Anno: ____	
Gennaio	
Febbraio	
Marzo	
Aprile	
Maggio 	
Giugno	
Luglio	
Agosto	
Settembre	
Ottobre	
Novembre	
Dicembre	

1° sett.	

	

	

	

	

2° sett.	

	

	

	

	

3° sett.	

	

	

	

	

4° sett. 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
Ditta/Società	Proponente/ Professionista incaricato	Firma e/o Timbro	Luogo e data